I DANNI DELLA CHIRURGIA ESTETICA

Cresce il numero delle operazioni di chirurgia estetica fatte in luoghi non idonei, secondo l'Associazione italiana chirurgia plastica estetica, Aicpe. Di conseguenza, aumentano anche gli interventi “riparatori” realizzati per rimediare a un danno. Addirittura, la percentuale delle operazioni effettuate per rimediare a un "errore" si attesta ormai al 20% del totale.
Un chirurgo plastico, del consiglio direttivo dell'Aicpe, precisa: "Lo segnaliamo sulla base di ciò che ci riferiscono i nostri associati. Non abbiamo dati certi ma registriamo non più solo casi rari e singoli di complicanze. Le reazioni negative e la chirurgia secondaria effettuata per riparare danni dovuti a infezioni o interventi fatti male sono arrivati al 20% negli ultimi tre anni, prima erano stabili al 10-15%".

I problemi sono dovuti soprattutto a interventi chirurgici veri e propri, oppure punture ringiovanenti e laser usati da medici non specialistici che operano in semplici studi, inclusi gli odontoiatri.

La chirurgia estetica spesso viene presa sotto gamba. In realtà si tratta di interventi chirurgici come tutti gli altri e quindi presentano dei rischi. Bisogna affidarsi a dei medici competenti e professionali. Entrare nel mercato nero della chirurgia plastica può provocare dei disastri ed a pagare il prezzo sarà esclusivamente il corpo che verrà maltrattato ed umiliato. Gli scempi sono tanti, c’è chi ha rovinato le proprie labbra con oltre 100 iniezioni di silicone, oppure chi ha sottoposto il proprio fisico ad uno stress intollerabile per aumentare l’altezza di pochi centimetri o diminuire la circonferenza del busto. .

Nella forma liquida o sottoforma di gel il silicone dà luogo a reazione tissutale infiammatoria da corpo estraneo e a una risposta immune di IV tipo. Con il termine silicone si indica la famiglia di polimeri basati sul silicio.
Le tre forme, nelle quali e’ presente sul mercato, sono: l’ olio (silicone liquido), il gel e l’ elastomero.
L’ uso iniettivo del silicone liquido per finalita’ estetiche risale agli anni ’60.
Nel 1991 la FDA americana (Food and Drug Administration) ne ha vietato l’ impiego.
Anche in Italia e’ proibito l’ utilizzo del silicone liquido per trattamenti estetici (es. riempimento delle rughe, aumento delle labbra), mentre ne e’ consentito l’ impiego in oculistica (trattamento del distacco di retina).
Le principali complicanze dell’ impianto di silicone liquido sono rappresentate dalla sua migrazione, la formazione di granulomi e l’ insorgenza di processi infiammatori cronici.
La rimozione del silicone liquido puo’ avvenire solo attraverso l’ escissione chirurgica dei tessuti nei quali e’ stato iniettato; va comunque tenuto presente che una bonifica completa e’ difficile per la caratteristica del prodotto di infiltrarsi anche nei tessuti sani quindi in caso di grandi quantità iniettate non è possibile intervenire e l’unico rimedio possibile è cortisone a vita con tutti i gravi effetti collaterali che comporta per al salute e l’integrità fisica.
Il silicone appartiene alla famiglia dei polimeri. Sono stati riportati molti effetti collaterali quali ipersensibilità, formazione di granulomi e migrazione, associati all’impurità del materiale. E’ comunemente usato in America Latina e in pochi paesi Europei. Il silicone è iniettato in profondità nella pelle e nel grasso. La correzione sembra essere immediata ma si verifica a seguito di una reazione di ipersensibilità ritardata. L’infiammazione progredisce fino a una reazione locale fibrobastica che conduce al permanente aumento del tessuto. Il silicone dovrebbe essere usato solo in piccole quantità (0.01-0.04 ml) e mai nell’anca, glutei o coscia perché questi punti sono a più alto rischio di migrazione. Il silicone è stato usato per in passato solchi nasolabiali, rughe glabellari, guance e labbra.

Una volta iniettato, il silicone liquido infiltra i tessuti al punto che non è più possibile rimuoverlo in alcun modo (se non, ovviamente, asportando il tessuto stesso, con il danno estetico che è facile immaginare). Le complicanze legate all’ infiltrazione di silicone includono:
Migrazione del silicone in altre sedi corporee (per effetto della gravità)
Infiammazione e depigmentazione dei tessuti circostanti la zona infiltrata.
Formazione di granulomi e masse di tessuto cronicamente infiammatorio. Oltre a questo il silicone purtroppo presenta ulteriori problemi, assai gravi e di difficilissima risoluzione: innanzitutto è una sostanza migratoria e quindi con una stabilità minima, utilizzarlo sia per il viso che per il corpo significa incorrere in rischi frequentissimi di subire dei cambiamenti estetici assolutamente terrificanti: zigomi evidenti e perfetti possono lentamente migrare verso le mascelle, aumentando l’ampiezza del vostro viso, fianchi e fondoschiena scolpiti, non soltanto vi rallenteranno nei movimenti impedendovi parzialmente di intraprendere attività sportive, ma rischieranno di scivolare lungo le cosce (in alcuni casi addirittura fino alle caviglie) o di risalire lungo la colonna vertebrale e vi impediranno per sempre di ricevere qualsiasi tipo di iniezione a livello intramuscolare sul fondoschiena.
Il silicone crea in alcuni casi reazioni infiammatorie croniche e fibrosi terribili, e nel corso degli anni si è frequentemente etichettato questa sostanza come cancerogena, infine è praticamente impossibile rimuoverlo.

Come qualunque altro intervento, anche quello di chirurgia plastica comporta dei rischi per il semplice fatto che si entra in una sala operatoria e si viene sottoposti ad un'anestesia. Ma i rischi aumentano quando le richieste delle pazienti sono eccessive. "Nella maggior parte dei casi, i problemi sono dovuti alla quantità e alla qualità dei materiali utilizzati nell'intervento come è accaduto nel caso della modella brasiliana" spiega il presidente della Società Italiana di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica (Sicpre) che raccoglie l'80% dei chirurghi plastici nel nostro Paese. Il danno, infatti, è stato causato da iniezioni di idrogel e polimetil-metacrilato che si sono fuse tra loro e con il tessuto muscolare, causando uno choc settico e cicatrici probabilmente permanenti. "Un altro problema nasce dal fatto che spesso per raggiungere un risultato molto lontano dal proprio aspetto è necessario eseguire su una stessa paziente più di 10-15 interventi" prosegue l'esperto.  Alcuni effetti collaterali, comunque, possono essere facilmente evitati. È stato dimostrato che il fumo interferisce con i processi di cicatrizzazione, così come l'assunzione di particolari farmaci.

Chirurghi troppo consenzienti. Ma com'è possibile che un chirurgo serio accetti di fare un intervento così estremo da una donna che vuole passare da una prima ad una quinta misura di reggiseno? "Un chirurgo serio e professionale deve saper fermare le pulsioni eccessive delle pazienti ma purtroppo spesso per accontentarle e non rischiare di perderle, si finisce con assecondarle esponendo così sia la donna che sé stessi ad un rischio" spiega il medico sottolineando come non tutti i chirurghi che operano nel settore abbiano la necessaria competenza e preparazione.
"In Italia per esercitare la chirurgia plastica non è richiesta nessuna specializzazione e qualunque medico può quindi esercitare quest'attività privatamente anche se non ha la formazione e l'esperienza che serve. Si tratta di una grande carenza del nostro sistema sanitario e la Sicpre sta cercando di aprire un tavolo tecnico sulla chirurgia plastica presso il Ministero della Salute in modo da stabilire delle regole precise" spiega Malan. In attesa di queste regole, per evitare di cadere nella trappola di un medico che fa sembrare tutto facile e senza rischi, meglio fare un check up completo del professionista a cui affidarsi. "Se hanno un sito internet, è bene andare a verificare se c'è un curriculum in modo da poter capire qual è la loro formazione ed esperienza" suggerisce l'esperto. Anche sentire più di un parere aiuta così come chiedere le opinioni a donne che hanno già fatto un intervento presso quel chirurgo. "Si intuisce la professionalità del medico anche dopo un primo colloquio che aiuta la donna a capire chi ha di fronte sia dal punto di vista della competenza medica che dell'aspetto psicologico. L'importante è non scegliere solo sulla base della pubblicità più accattivante o del prezzo più basso" prosegue Malan. Per risparmiare, infatti, molte donne si affidano a mani straniere nei Paesi dell'Est o in Tunisia, Brasile, Argentina, Indonesia. Solo così possono permettersi un paio di labbra nuove o un seno più grande ma a volte si paga un prezzo più alto in termini di salute.

Perché le donne, non solo quelle famose, chiedono interventi estremi? Cosa le spinge ad una richiesta del genere? Studi autorevoli, come quello della Ruhr University, rivelano che la decisione di sottoporsi a un intervento di chirurgia plastica nasce dal desiderio di dare una spinta alla propria autostima e gratificare sé stessi. "Le donne che chiedono interventi così estremi sono persone che inconsciamente cercano, migliorando il loro aspetto fisico, di guarire ferite e cicatrici più profonde di quelle che non possono vedersi "a pelle", che hanno sede nell'anima" spiega Maria Malucelli, specialista e docente di psicologia clinica e autrice del libro "Sul lettino del medico estetico (Acta Medica Edizioni). "Si tratta di persone che hanno sempre vissuto con la percezione del non piacersi che non è stata sedata o risolta da una buona vita affettiva. Ricorrono ad un cambiamento estetico a volte eccessivo senza rendersi conto che un danno psicologico non si risolve con un intervento fisico" chiarisce Malucelli. Comportamenti ossessivo-compulsivi, depressioni, disturbi alimentari: la casistica dei disagi psicologici può essere molto ampia. "Per questo abbiamo consigliato alle scuole di medicina estetica e ai professionisti del settore di fare anche uno screening psicologico per capire qual è la condizione psicologica della paziente e le sue motivazioni reali ma purtroppo non sempre c'è disponibilità e collaborazione".
Un altro dato riguarda l'abbassamento dell'età media delle ragazze che si sottopongono ad interventi estetici. "Sono sempre più numerose le adolescenti che chiedono come regalo un intervento estetico e vengono assecondate sia dai genitori che dai chirurghi che non sanno vedere oltre quella richiesta il disagio emotivo" spiega la psicologa. Non a caso, la richiesta di un secondo intervento è molto frequente tra le più giovani: "Accade perché nessun intervento estetico potrà mai soddisfarle in quanto il problema è di natura emotiva e non fisico e l'intervento agisce solo come sedativo momentaneo e succedaneo della felicità ma essendo generato da un vuoto emozionale dopo un po' il disagio ricompare".
L'intervento al naso, alle palpebre e l'aumento del seno saranno i ritocchi più eseguiti nel 2015. Seguono, rispettivamente in quarta e in quinta posizione, l'addominoplastica e la ricostruzione mammaria.

Il lifting del viso si esegue scollando chirurgicamente il piano cutaneo e i piani muscolo-facciali che stanno sotto e che poi vengono riposizionati in modo corretto eliminando anche quell'eccesso di tessuti responsabili dell'aria cadente che può assumere il viso. "Se la dissezione è troppo profonda, il rischio è un danno a carico del nervo facciale con un effetto paralisi e angoli della bocca abbassati" spiega il presidente della Sicpre. Un altro rischio è quello delle asimmetrie nelle misure delle due parti del volto. Un problema questo che in realtà riguarda ogni intervento sugli organi di coppia come anche il seno.

Con la blefaroplastica si tolgono gli eccessi di cute, grasso e muscoli dalle palpebre superiori e inferiori. "È un intervento che non comporta grandi rischi ma quando si lavora sulla palpebra superiore bisogna stare attenti a non danneggiare il muscolo elevatore della palpebra che altrimenti non funziona bene e non consente all'occhio di aprirsi. Nel caso della palpebra inferiore, se si toglie troppa pelle si rischia lagoftalmo, cioè una incompleta chiusura della rima palpebrale che lascia parte della cornea e della congiuntiva scoperte ed esposte all'azione degli agenti esterni" spiega Malan.

C'è chi ha il naso alla Dante Alighieri con una gobba poco gradevole e chi ha quello alla Pinocchio e vuole accorciarlo. "La rinoplastica è un intervento in cui si toglie una parte del naso eliminando un pezzo di ossa e cartilagine, ma se si toglie troppo è un problema perché si rischia di avere punte che cadono verso il basso. Si tratta di un intervento molto tecnico e che richiede molta esperienza perché in caso di errore l'unico modo per correggere è fare degli innesti con pezzi di cartilagine o di ossa".
 
Per aumentare il volume delle labbra si ricorre ai filler riassorbibili o al grasso della paziente con la tecnica del lipofilling. "I problemi possono nascere solo dal tipo di materiale utilizzato. Oggi c'è la rincorsa ai materiali non riassorbibili che consentono di fare l'intervento una volta sola ma il rischio è che queste sostanze possano spostarsi e a volte rimuovere alcuni tipi di filler è impossibile" chiarisce Malan. L'acido ialuronico sembra essere meno rischioso: "Tutt'al più possono formarsi dei piccoli noduli sulle labbra perché magari il prodotto si concentra in qualche punto e crea un'infiammazione ma in questo caso basta aspettare che si riassorba" chiarisce il presidente della Sicpre.

Per il lifting del seno i rischi sono minimi perché è un intervento abbastanza semplice. "Questi interventi hanno il grande vantaggio che si può sempre tornare indietro perché se una protesi si infetta si può sempre togliere" spiega Malan. I rischi insorgono soprattutto quando si richiede una taglia troppo grande per la propria conformazione fisica. "Possono verificarsi dei cedimenti dei tessuti quando la protesi è troppo grande rispetto alla corporatura della paziente. Un altro rischio è quello della contrattura capsulare. In pratica, il nostro organismo produce un tessuto fibroso che isola la sostanza estranea inserita con l'intervento dai tessuti del corpo. Se questo tessuto fibroso si restringe come una maglia di lana lavata in lavatrice la protesi che è morbida si indurisce e potrebbe far male".  
Tra gli interventi più richiesti c'è il "butt lift", ossia il riempimento o la messa in tensione delle natiche. "Sono interventi di per sé un po' a rischio perché riguardano una parte del corpo che è poco protetta perché sui glutei ci sediamo con tutto il peso del corpo" chiarisce Malan. "L'intervento si può fare con l'iniezione di prodotti ma è sconsigliata perché bisognerebbe iniettarne un quantitativo notevole e non conosciamo ancora prodotti che siano abbastanza sicuri. Per questo si ricorre alle protesi il cui impianto richiede una grande esperienza del chirurgo. Un intervento con buoni risultati è il trasferimento di grasso autologo perché non prevede l'inserimento di sostanze estranee".

La liposuzione è uno degli interventi più richiesti ma anche uno di quelli che, se non eseguito da un chirurgo esperto, può dare problemi. Le complicazioni possono derivare da diversi fattori come l'infiltrazione di una quantità eccessiva di anestetico, la rimozione di una quantità eccessiva di grasso o le condizioni di salute della paziente non proprio ideali. Per esempio, ci sono rischi tromboembolici legati alla possibilità di spingere grumi di grasso o coaguli di sangue in grossi vasi facendoli poi arrivare ai polmoni. "I rischi sono aumentati dal fatto che la liposuzione viene percepita come un intervento semplice e si sottovalutano le sue implicazioni, prima tra tutte il rischio settico se l'intervento non viene eseguito in locali adeguati e con le necessarie precauzioni come è successo una decina di anni fa con il caso di una paziente operata a Firenze e poi morta in seguito a un'infezione" avverte Malan.

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LA LINGUA DI LUCERTOLA

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Esiste una pratica del piercing che si chiama “Lizard Tongue”,cioè “Lingua di lucertola”, cioè ancora come diciamo noi “lingua biforcuta”.
I primi esperimenti in merito risalgono al 2005, ma è solo negli ultimi anni che questa tipologia di piercing, o mutilazione come dicono i medici contrari a tale pratica, sta prendendo piede.
La cosa straordinaria è che, essendo la lingua un muscolo molto complesso e per certi aspetti ancora misterioso, con un minimo di pratica, si può imparare a muovere le due estremità indipendentemente.
Molto è l’appeal che riesce ad esercitare una cosa del genere, chi ce l’ha dice che ragazze e ragazzi fanno la fila per un bacio.
Dall’altra parte però, ci sono sempre da tenere in considerazione i rischi di questa pratica perchè, è bene ricordarlo, si tratta sempre di un intervento chirurgico che andrebbe eseguito in un ambiente sterile, con una adeguata anestesia e soprattutto da personale medico esperto e qualificato, mentre molto spesso viene praticata da sedicenti “esperti” di body piercing senza usare le più basilari norme igienico-sanitarie.

In Illinois la tendenza ha messo in allarme le autorità: l'hanno definita una "mutilazione", chiedendo di bandirla per sempre dallo Stato. James Keen, uno studente di 19 anni, non ha potuto resistere alla tentazione e, nonostante il parere contrario del chirurgo che temeva infezioni, se l'è fatta dividere a metà da un esperto di body piercing che ha usato un bisturi senza anestesia.

"E' la cosa più bella che abbia mai visto", ha commentato il ragazzo che adesso parla con leggero difetto di pronuncia. "Le due metà della mia lingua si possono muovere indipendentemente l'una dall'altra", aggiungendo che la sua particolarità anatomica è una calamita per le ragazze che fanno la fila per baciarlo.

Ma bisogna fare attenzione. David Miller, deputato repubblicano dell'Illinois di professione medico, durante il dibattimento parlamentare, pur pronunciandosi a favore della libertà personale ha fatto presente che c'è un serio rischio di infezioni per la bocca, e di "emorragie dalla ferita, anche se apparentemente cicatrizzata".

Oltretutto, ricucita o no, sembra che le possibili complicazioni seguite a interventi di questo genere siano del tutto irreversibili. La "lizard tongue", lingua a lucertola come è già stata ribattezzata, secondo il Time è già nelle bocche di 5000 ragazzi, molti dei quali sono accaniti fan di piercing e tatuaggi.

La divisione della lingua è ancora un tipo di pratica, se non comune, comunque almeno conosciuta attraverso internet o il “sentito dire”. La maggior parte degli adepti dichiara che non tornerebbe più ad una lingua singola, per cui dovremmo credere che i vantaggi siano notevoli. Certo è che gran parte di queste modificazioni corporali avviene senza il controllo di un medico, e può portare ad infezioni anche gravi..

Forme estreme di modificazione corporea vengono occasionalmente considerate sintomatiche della dismorfofobia, di altri disturbi mentali, o come espressione di vanità incontrollata. La pratica di attività medico chirurgiche da parte di persone non qualificate, o realizzate in ambienti e con strumenti non idonei, può mettere a rischio la vita oltre a essere illegale. Anche i semplici tatuatori o coloro che fanno i piercing devono possedere una adeguata formazione e rispettare rigorose norme igieniche per evitare di trasmettere malattie quali epatite e AIDS, oltre a infezioni più comuni che richiedono una terapia antibiotica. In Italia l'attività di tatuaggio e piercing è regolata a livello locale, con imposizioni che spesso impongono il divieto ai minori di 18 anni senza il consenso dei genitori e un divieto assoluto ai minori di 14 anni.

I TATUAGGI INTIMI MASCHILI

Forse non tutti sanno che la passione per i tatuaggi porta alcuni a mettere gli amati disegni anche sugli organi genitali, ma non è una una buona idea.
Un uomo  si fatto un tattoo sul pene e seguito ha avuto un problema di priapismo ("Si definisce priapismo un’erezione peniena persistente che si protrae per molto dopo la stimolazione sessuale o non vi è correlata. Frequentemente esita in disfunzione erettile;costituisce così una emergenza urologica).
Il caso di priapismo indotto da tatuaggio è stato esaminato fisicamente, tramite relazione soggettiva e con valutazioni di laboratorio e radiologiche.

Si tratta di un uomo di 21 anni con un'erezione parziale del pene che perdurava da tre mesi. All'esame il pene presentava un tatuaggio sulla parte dorsale ed uno più piccolo sul glande. Il paziente ha inizialmente sostenuto che il tatuaggio era presente da anni, ma in seguito ha ammesso che il priapismo era iniziato appena fatto il tatuaggio tre mesi prima.
Il tatuaggio era stato realizzato da un professionista, con un ago manuale, ed un sanguinamento del tessuto profondo della parte aveva complicato l'operazione.

Al giovane i medici hanno diagnosticato una condizione di priapismo non ischemico e, rispetto ad un priapismo ischemico si tratta di qualcosa di più leggero che consente comunque di avere nuovo afflusso di sangue che continua quindi ad essere fluido. Se il priapismo fosse diventato ischemico il sangue sarebbe stato meno fluido e avrebbe potuto portare alla necrosi dell’area e a problemi più gravi, a volte letali: quando il priapismo è ischemico nel giro di poche ore i corpi cavernosi del pene rischiano di essere irrimediabilmente danneggiati.

Le normali eziologie del priapismo erano state verificate ed escluse, nel dettagli il trauma perineale, la leucemia, il tratto a cellule falciformi, infezione del tratto urinario, cause neoplastiche, tossiche e farmacologiche erano attivamente state ricercate ed escluse.
Il paziente non aveva problemi di alcol o di fumo. Il sangue aspirato dal pene era rosso brillante. Le misure dei gas nei corpi cavernosi confermavano alto ossigeno e bassa anidride carbonica che portavano a diagnosticare priapismo arterioso.

Non essendo possibile curarlo nella città curda dove si trovava, non essendo lo stato doloroso e perdurando una moderata funzione erettile durante i rapporti sessuali, non volendo sottoporsi ad intervento chirurgico il paziente ha preferito rimanere nella condizione data.
Concludendo, i tatuaggi dovrebbero essere aggiunti alle eziologie del priapismo non ischemico. Visto il caso, i medici sconsigliano la pratica del tatuaggio penile.

Il ragazzo che si è fatto tatuare sul pene la scritta “borow be salaamat M” che significa “buon viaggio M”, dove M è l’iniziale della ragazza appena tornato a casa ha iniziato a manifestare i primi dolori e dopo 8 giorni ha iniziato ad avere un’erezione apparentemente inspiegabile.

Il ragazzo si è fatto inserire uno shunt per drenare il sangue in eccesso; purtroppo però questa operazione è fallita e pare che almeno per il momento non voglia più farsi operare perché ora non ha più dolore nonostante le perdite di sangue e ha ancora una buona funzione erettile. Il 21 enne ha anche detto di non essersi pentito di questo tatuaggio; gli esperti invitano comunque a non farsi fare dei tatuaggi sul pene.

Si è fatto tatuare la proboscide di un elefante sul pene. Così un uomo di nazionalità croata ha voluto a tutti i costi “decorare” i propri genitali, noncurante degli avvertimenti sul dolore cui andava incontro.
Il personale di staff del saloon ha tentato di dissuadere il temerario cliente spiegandogli che sarebbe dovuto tornare almeno 10 volte per curare i dolorosi sintomi pruriginosi. Ma lui, imperterrito, ha insistito e ora orgogliosamente porta a spasso nei suoi pantaloni una “proboscide di elefante”.

“Cerchiamo di avvertire i clienti sulle scelte indelebili che stanno per compiere – ha detto uno dei tatuatori – perché i tatuaggi, specie in punti così bizzarri, sono difficili da rimuovere in un secondo momento. Ma spesso decidono di andare fino in fondo noncuranti dei rischi che corrono”.

“Pensandoci adesso, questa è forse la cosa più stupida che io abbia mai fatto“. Con questa eloquente frase un uomo di 34 anni, ha commentato ai tabloid britannici la surreale vicenda che lo ha visto protagonista. L’uomo, che ha 4 figli, ha  pensato bene di aggiungere un nuovo tatuaggio alla sua “collezione personale”. Stavolta, però, ha scelto un disegno decisamente discutibile: un enorme pene, che si è tatuato sulla sua gamba sinistra e che spunta in bella mostra quando indossa dei pantaloncini.

Quando la moglie si è accorta dell’idea geniale del marito, lo ha immediatamente cacciato di casa. “Eravamo a letto e ad un certo punto ho sentito mia moglie urlare“, spiega l'uomo, “evidentemente si era accorta del pene tatuato sulla mia gamba; così mi ha cacciato di casa e tutto sommato penso di essermelo meritato“.

Per la verità, come ha ammesso, i due avevano già qualche problema e il tatuaggio è stata la classica goccia che ha fatto traboccare il vaso. Tuttavia l’uomo, al quale la moglie ha persino vietato di andare in piscina con la figlia, confessa di aver anche provato a riconquistarla, ma di non essere riuscito a mettere da parte il denaro per cancellare il tatuaggio. E ora ha il morale a terra: “Mi ha lasciato e sono devastato, non avevo idea di come una cosa fatta per gioco potesse rovinarmi la vita“.