LE SMAGLIATURE

Le smagliature, chiamate più propriamente “striae distensae”, sono alterazioni della superficie della pelle generalmente legate allo sviluppo puberale e alla gravidanza.
Il termine scientifico originale, striae distensae, fu coniato da Roderer, che le descrisse nel 1773; tuttavia, fu solo nel 1867 che Koestner le analizzò dal punto di vista istologico e, dopo aver osservato le caratteristiche atrofiche del tessuto colpito, attribuì a queste alterazioni delle cute il termine di  “striae atrofiche”. Nel 1932 Cushing, contribuì, grazie ai suoi studi, a spiegare il processo di formazione delle smagliature.

Le “striae distensae” sono conosciute sin dai tempi antichi e rappresentano uno dei più frequenti inestetismi che colpiscono il sesso femminile. Si presentano come striature longitudinali o solchi leggermente avvallati, paralleli tra di loro e localizzati più frequentemente alla parete laterale dell'addome e/o alla superficie laterale delle cosce, separate da tratti di cute sana. Sono costituite da cute atrofica di colore variabile a seconda della loro fase evolutiva. Inizialmente di colore rosa che vira al violetto (fase infiammatoria), le smagliature assumono in seguito tonalità madreperlacee (fase cicatriziale).
Le smagliature hanno una localizzazione bilaterale e possono comparire in ogni parte del corpo con un orientamento caratteristico che dipende dalla zona colpita. In particolare, seguono precisamente le linee di Langer, linee secondo cui sono disposte le fibre delle fasce muscolari superficiali, da seguire in caso di incisioni chirurgiche, al fine di evitare fenomeni di retrazione cicatriziale. La larghezza delle smagliature varia da pochi millimetri a 1-2 centimetri, mentre la loro lunghezza supera i 15-20 centimetri; le lesioni iatrogene (dovute a terapie cortisoniche topiche e sistemiche) si distinguono spesso per dimensioni maggiori.
L'età di insorgenza e la localizzazione delle smagliature variano in base al sesso. Nelle donne compaiono tra i 12 ed i 16 anni, con picco massimo (60-90%) durante la gravidanza, mentre i maschi presentano la massima incidenza tra i 14 e i 20 anni.
Uno dei fattori responsabili di tale fenomeno è “l'evoluzione ormonale” nella 3° e 4° decade (è nota un'azione negativa degli estrogeni sulla sintesi del collagene) che determina un aumento considerevole dell'incidenza della patologia nel sesso femminile. Sostanziali differenze si evidenziano tra i due sessi anche a livello della localizzazione. Nell'uomo, le strie, si osservano a livello della regione lombo-sacrale, dell'addome, del torace e dei glutei. Nella donna le ritroviamo tipicamente su glutei, sull'esterno ed interno coscia ma soprattutto a livello dell'addome e della mammella.
Diverso il discorso per le smagliature di origine iatrogena, che appaiono solo sul sito di applicazione del trattamento, nel caso di farmaci corticosteroidei, o in corrispondenza di zone cutanee sottoposte a tensione e stress meccanici, come nel caso di suture o interventi estetici specifici (es: mastoplastica additiva).
Nella quasi totalità dei casi, le striae distensae si pongono come problema solo sul piano estetico, ma possono comportare, specie nell'adolescente, un disagio psicologico anche di notevole entità.

La predisposizione famigliare alle smagliature è accertata e la loro presenza è caratteristica in alcune malattie geneticamente determinate, in cui il difetto ereditario interessa il connettivo, come la sindrome di Marfan.

Gli steroidi rappresentano il fattore patogenico determinante nella patogenesi delle striae distensae iatrogene. Tra i numerosi effetti degli steroidi il più importante è l'atrofia, sia dell'epidermide che del derma, con riduzione dell'attività proliferativa dei fibroblasti e conseguente modificazione strutturale delle fibre di collagene e della sostanza fondamentale.
Le caratteristiche principali delle striae risultanti da una terapia cortisonica sistemica, da anabolizzanti o da utilizzo di molecole steroidee per applicazione topica, sono la velocità di insorgenza, la comparsa in sedi insolite e l'aspetto clinico generalmente più marcato. Nel caso del trattamento topico, l'entità della manifestazione è dipendente dalla potenza dello steroide applicato, dal numero delle applicazioni, dalla modalità di utilizzo e dalla sede di applicazione (che è in relazione all'indice di penetrazione transepidermica).

Le smagliature compaiono quando vi è una brusca variazione del pannicolo adiposo o della circonferenza di alcune parti del corpo: a seguito, ad esempio, di una gravidanza, dell'allattamento, di indumenti stretti, di eccessiva attività fisica, di brusche variazioni di peso, dovute a diete drastiche, denutrizione, a malattie debilitanti, o all'anoressia nervosa: in queste condizioni, verosimilmente, l'atrofia del derma è causata principalmente da un'aumentata secrezione steroidea.
L'insorgenza delle striae è strettamente correlata con l'obesità.
Il fattore meccanico agisce però in sinergia con meccanismi ormonali e costituzionali, come è dimostrato dal fatto che le smagliature che si formano nel maggior numero delle gravidanze, sono in relazione non tanto all'aumento della circonferenza dell'addome, quanto all'aumento di peso, alla pre-esistenza di striae puberali e alla predisposizione genetica.

Il derma è un tessuto connettivo composto da una fitta trama di fibre e da una grande quantità di cellule immerse nella sostanza fondamentale.
Le fibre sono principalmente due:
fibre collagene (glicoproteina fibrosa): si organizzano in fasci disposti tra loro secondo un fitto intreccio e molto resistenti alla trazione
fibre elastiche costituite da microfibrille di elastina (anch'essa è una glicoproteina fibrosa) e di fibrillina: sono meno numerose e più sottili delle fibre di collagene, non si organizzano in fasci, ma si ramificano e si riuniscono formando un reticolo. Sono dotate, a differenza del collagene, di notevoli proprietà elastiche, infatti sono in grado di sopportare tensioni e torsioni anche notevoli, deformandosi per poi ritornare allo stato di distensione originario.
La sostanza amorfa (o sostanza fondamentale) è costituita essenzialmente da macromolecole di origine glucidica definite glicosaminoglicani (GAG).
Ciò che sottende alla comparsa delle smagliature è principalmente una modificazione strutturale quali-quantitativa delle fibre di collagene ed elastina.
La cute con striae, rispetto a quella “sana”, presenta una matrice dermica non compatta. Infatti, nel derma non affetto da strie, si può notare la presenza di una ben organizzata matrice extracellulare contenente fibre collagene, fibre di elastina e microfibrille, mentre nel derma affetto da striae, la matrice appare meno compatta, presenta un maggior contenuto di sostanza fondamentale e una ridotta quantità di collagene ed elastina. Nella pelle con striae i componenti delle fibre elastiche sono ridotti e disorganizzati.
Le smagliature si manifestano sottoforma di lesioni lineari e fusiformi, d'aspetto appunto trofico, ricoperte da una cute sottile liscia o lievemente pieghettata, talvolta depressa. Non presentano follicoli piliferi né ghiandole sudoripare. L'esordio è in generale asintomatico, ma può essere accompagnato da una leggera sensazione di prurito o, più raramente, da bruciore e da dolore.
La formazione della stria distensae si determina in tre fasi:
Fase infiammatoria: dura da alcuni mesi a 24 mesi, periodo  in cui le smagliature si estendono in genere lentamente e assumono un colorito che va dal rosa al rosso intenso.. All'esordio può manifestarsi un leggero prurito o bruciore nella sede di localizzazione.  In questa fase iniziale la loro superficie è normalmente liscia e sono caratterizzate da colore rosso causato dall'aumentato flusso di sangue richiamato dai mediatori dell'infiammazione; da qui il nome “striae rubrae”. I fibroblasti, componenti fondamentali del derma, riducono la loro attività proliferativa e ha luogo una modificazione chimico-fisica della sostanza fondamentale con conseguente alterazione delle fibre elastiche e collagene.  All'esame istologico l'epidermide e il derma si presenta assottigliati.
Fase cicatriziale iniziale: comincia un processo atrofico e la stria diviene più sottile, pieghettata e assume un colore rosa pallido.
Fase cicatriziale definitiva: le strie atrofiche assumono un aspetto bianco, madreperlaceo o avorio (striae alba). Le fibre di collagene presentano una trama irregolare e appaiono lasse, deformate, non riunite in fasci e spesso spezzate; le fibre elastiche sono frammentate o assenti al centro della lesione, mentre ai bordi appaiono arricciate e arrotolate. La sede di localizzazione delle striae è priva di  ghiandole sudoripare e sebacee, di follicoli piliferi e  di melanociti (infatti le strie, esposte alle radiazioni UV, non si pigmentano). I fibroblasti riparano l'area lesionata formando un tessuto cicatriziale poco vascolarizzato e costituito esclusivamente da fibre di collagene.
Le strie sono sicuramente più comuni nella razza bianca, questo non elude che anche le donne di razza scura ne siano affette, anzi, le loro smagliature possono a presentarsi, oltre che come striae albae, anche di colore scuro. Mentre nelle striae albae già stabilizzate vi è un danno melanocitico con riduzione sia del numero di melanociti che della melanogenesi, nelle persone di razza scura può anche accadere che la distensione tissutale, conseguente alla diminuzione del numero di melanociti, possa ridurre lo stimolo meccanico-biologico portando ad un inscurimento della stria.

Mentre le striae gravidarum si osservano con elevata frequenza nelle donne gravide di razza bianca, generalmente nel corso del terzo trimestre di gestazione, al contrario, le donne asiatiche o afro-americane più difficilmente ne sono affette. La zona maggiormente colpita è l'addome, seguita dal seno. Dopo il parto le lesioni tendono a diventare più chiare e meno visibili, ma non scompaiono completamente.
Le cause delle smagliature in gravidanza (striae gravidarum) non sono ancora certe. Verosimilmente, i fattori di rischio legati alla comparsa di questo inestetismo sono:
BMI (indice di massa corporea) e l'aumento di peso della donna
Età della madre (più è giovane più è alto il rischio. Alcuni studiosi associano la frequente comparsa di strie gravidarum di grado severo in donne in età giovane per la maggior fragilità, sotto i 20 anni, delle glicoproteine responsabili delle propretà meccaniche di resistenza allo stiramento di cute e tessuti)
predisposizione genetica (ad esempio il tipo di fibre elastiche)
abitudini alimentari
peso del bambino alla nascita
fattori ormonali (presenza di maggior quantità di ormoni corticosurrenali, estrogeni, relaxina nel circolo delle donne gravide).

Prevenire la comparsa delle smagliature significa soprattutto fornire alla pelle sempre la massima idratazione, in modo che questa si mantenga elastica e tonica. In questo senso numerose sono le creme e i trattamenti che si trovano in commercio.
Quando le smagliature sono comparse è difficile debellarle completamente a meno di prendere in considerazione la chirurgia estetica. Vi sono comunque metodi, sia invasivi che più soft, per risolvere o migliorare sensibilmente l’aspetto della pelle colpita da smagliature.

Possono essere prevenute idratando la pelle, applicando creme che migliorano l'elasticità cutanea, praticando esercizio fisico (tra gli sport consigliati ci sono lo step, il pilates e il running) e mantenendo una alimentazione sana.

L'unico trattamento approvato per questa patologia dall'FDA è quello effettuato con il laser Frazionato Non Ablativo. Per ottenere miglioramenti oggi si utilizzano tecniche estetiche basate su micro-asportazioni della cute da trattare, efficaci per la cura degli inestetismi, che in seguito tra l’altro non riportano alcun segno evidente. Queste sedute di micro chirurgia estetica vengono realizzate in anestesia locale infiltrativa, a distanza di 15/20 giorni l'una dall'altra: il numero di terapie dipende dall'avanzamento del difetto cutaneo e dalla sua estensione. Tuttavia queste cure non danno ancora effetti apprezzabili.

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